구 분 |
주 요 내 용 |
외래기록지 |
- 환자가 외래진료를 받을 때마다 작성되는 것으로 내원 날짜, 주소, 병력, 신체조사결과, 검사명, 검사결과, 치료계획, 진료의사의 정보를 얻을 수 있음
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응급실기록지 |
- 응급실을 내원하는 모든 환자에게 작성되는 것으로 환자의 인적사항, 내원방법, 도착시간 및 환자를 데리고 온 사람, 병력, 신체상태, 검사소견, 진단명, 치료사항, 환자의 처리(입원, 귀가, 다른 병원으로의 후송, 사망 등), 응급실 퇴실시 환자의 상태 등에 대한 정보를 얻을 수 있음
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입
원
기
록
지 |
진단요약 색인기록지 |
- 환자가 입원한 이후 순서대로 진료내용을 요약하여 기록의 맨 앞에 첨부하는 서식으로 입·퇴원일, 진단명, 수술명, 약에 대한 과민반응, 알레르기, 특이체질 등 치료에 참고할사항 등을 기록하기도 함
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입퇴원기록지 |
- 환자의 인적사항을 비롯하여 입원 시부터 퇴원 시까지의 진단, 검사명, 수술명 등에 대해 간략하게 요약·정리
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퇴원요약지 |
- 입원기간 동안 환자 질병의 경과, 검사, 치료 및 결과에 대한 것을 요약해 놓은 것으로 주치의나 담당의가 환자 퇴원 직후에 기록함
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병력기록지 |
- 입원 시 문진을 통해 환자의 병력(현 병력, 과거력, 개인력, 가족력, 신체 각계의 조사 등)을 자세하게 기록하여 향후 진단 및 치료의 방향을 계획 하는 데 활용하게 되며 통상 수련의가 기록하며 주치의나 담당 전공의사가 검토 후 확인부서함
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신체검진기록지 |
- 병력 조사 후 환자의 신체 각 부분을 자세히 조사하여 검진 내용을 상세히 기록하는 것으로 통상 수련의가 기록하며 주치의나 담당 전공의사가 검토 후 확인부서함
- 신체검진은 시진, 촉진, 타진, 청진의 4가지 방법을 이용하여 상태를 조사하며, 활력징후(혈압, 맥박, 호흡, 체온), 체중 및신장, 전신, 피부, 머리, 눈, 귀, 코, 후두부, 목, 흉부 및 폐, 심장, 복부, 요부 및 사지 등에 대한 정보를 얻을 수 있으며 위 병력과 신체 조사를 종합하여 잠정적 진단을 내리며 향후 치료 방향을 계획하여 기록
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경과기록지 |
- 입원기록부터 시작하여 입원 기간 중 연속적으로 기록하여 퇴원 또는 사망 시까지 환자의 치료 경과를 날짜별로 기재하는 것으로 치료 경과에 대한 정보를 종합적으로 알 수 있음
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타과의뢰서 |
- 자기 전문영역 밖의 문제가 환자에게 발생하였거나 의심이 갈 때 보다 정확히 진단 및 치료를 위해 다른 과 전문의에게 협의 진료를 의뢰하는 것으로 양식은 의뢰 내용(환자명, 등록번호, 진단명, 의뢰 사유,의뢰과, 주치의 또는 담당의 서명 등), 회신 내용(협진을 의뢰받은 과에서 환자의 상태를 살핀 후 환자의 병력을 요약하고 진단 및 치료계획을 기재)으로 이루어 짐
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