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[윤태중 변호사의 의료법 톡톡] 현지조사 대응요령
의료인들이 개업가로 뛰어들어 진료를 시작하면 숱한 일들을 겪게 된다. 예상치 못하게 겪는 여러 가지 일들이 있으나 개원의들을 가장 당혹스럽게 하는 일 중 하나가 공무원들이 병원에 찾아와 자료를 요구하고 조사를 하는 현지조사나 방문확인 또는 방문심사일 것이다. 이 제도들은 모두 의료기관이 청구한 진료비에 대해 세부진료내역을 근거로 사실관계 또는 적법여부를 현지 출장하여 확인 조사하는 방법이라는 점에서 유사하나 시행기관, 조사담당, 목적, 대상, 조사기간, 근거법령, 조사절차, 처리결과에서 차이점이 있다. 그렇기 때문에 대응요령 또한 각 제도들에 따라 조금씩 다르게 된다.
현지조사는 의료기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계 및 적법여부를 현지 출장하여 확인하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 수반하는 보건복지부의 행정조사이다. 현지조사는 다른 조사들과 달리 강제적 조사로 거부가 불가능하다. 만약 요양기관이 국민건강보험법 제97조 제2항에 따른 관계 서류(컴퓨터 등 전산기록장치로 저장 보존하는 경우에는 그 전산기록을 포함한다)의 제출명령을 위반하거나 거짓 보고를 하거나 거짓 서류를 제출하거나, 소속 공무원의 검사 또는 질문을 거부, 방해 또는 기피한 경우 업무정지 1년의 처분을 받게 된다. 그렇다고 무작정 조사원들이 요구하는 대로 해야하는 것은 아니다.
먼저 조사원들이 의료기관을 방문하면 반드시 선정사유, 조사원 신분, 제출해야할 자료, 조사방법을 확인해야 한다. 또한 조사를 시작할 때 환자 진료에 영향이 미치지 않도록 조사기관에 요청하고, 조사 중 궁금한 사항은 반드시 조사팀에게 확인해야 하며, 조사과정 중 직원 등에게 확인서 작성 요구시 원장에게 반드시 보고 후 작성토록 조치해야 한다. 또한 불합리하다고 판단되는 부분에 대해서는 적극적으로 소명해야 한다. 조사가 완료되면 조사기관은 확인한 내용에 대해 확인서를 작성하고 해당 의료기관의 대표자에게 확인후 서명을 요청하게 되는데 이때 확인서에 서명을 하게 되면 조사내용을 인정한다는 것이므로 조사내용을 세밀히 확인해야 하며, 동의할 수 없다면 이의를 제기하고 서명을 하지 말아야 한다. 서명을 하지 않는다고 하여 의료기관이나 의료인이 받는 불이익은 따로 정해져 있지 않다. 그러나 서명을 하게 되면 서명한 내용에 대해 추후에 부인한다고 하더라도 이를 부인하기는 어렵다. 물론 서명을 하지 않으면 더 큰 불이익이 있다는 취지로 은근히 사실확인서에 서명을 강요하는 경우도 있을 수 있다. 대화참여자간의 대화 녹음은 불법이 아니기 때문에 이런 경우 당시 상황을 녹음하는 것도 좋은 방법이 될 수 있다.
현지조사 외에 방문확인은 건강보험공단에서, 방문심사는 심사평가원에 의해 이루어진다. 두 제도의 목적 역시 현지조사와 유사하나 정부에 의해 이루어지는 행정조사이며 그 결과에 따라 업무정지 등 행정처분을 받을 수 있는 현지조사와는 달리 방문확인 또는 방문심사는 임의조사이며 그 결과에 따라 환수 결정 또는 보건복지부에 현지조사 의뢰가 될 수 있으나 행정처분을 받는 일은 없다. 이러한 방문확인 등에 대해 법제처 역시 요양기관의 임의적인 협력을 전제로 동 기관의 정상적인 진료를 저해하지 아니하는 범위 안에서 제한적이고 부분적인 현지확인을 통해 보험급여 관리업무를 수행할 수 있다고 해석하고 있다. 그렇기 때문에 요양기관에서는 이러한 방문확인 또는 방문심사를 거부할 수 있으며 이를 거부한다고 하여 받는 불이익은 없다. 다만 2차에 걸친 방문확인 협조요청에도 방문확인을 거부하는 경우 보건복지부 현지조사로 이어질 수 있다.
결론적으로 의료기관에 조사가 나왔을 때 먼저 어느 기관에서 나왔는지 확인하고 보건복지부에서 나온 현지조사라면 조사에 성실히 임하되 사실확인서 등 서명은 신중하게 하여야 한다. 현지조사가 아닌 방문확인 또는 방문심사인 경우 조사받을 준비가 덜 됐다면 우선 조사를 거부한 후 준비를 철저히 한 후 조사를 받는 것이 유리하다.
< 윤태중 변호사 약력 >
- 서울대학교 의학과 졸업
- 사법연수원 40기 수료
- 전 검사
- 현 법무법인 태신 대표변호사
- 대한의사협회 정회원
- 대한변호사협회 의료전문변호사
- 메디컬투데이 자문변호사
- 아임닥터 자문변호사
메디컬투데이 신현정 기자(choice0510@mdtoday.co.kr)
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[부칙] 제1조(시행일) : 이 약관은 2015년 11월 10일부터 시행합니다.